Grau de sigilo
1 - Dados da Guia Original (preenchimento obrigatório)
1.1 - Identificação do Empregador
Razão social/nome	CNPJ/CEI do empregador	Tomador de Serviços (CNPJ/CEI)
PARA USO DA CAIXA

Protocolo de recepção e Assinatura, sob carimbo, do responsável pela conferência.
FPAS	Simples	CNAE	Base da Conta	Pessoa para contato	DDD/telefone
( )
Endereço eletrônico (e-m@il)
1.2 - Identificação do Trabalhador
Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	Data de admissão	Categoria	Data de Nascimento
/ /	/ /
Data de Opção	CTPS (n°/série)	Data de Movimentação/Código
Aviso Prévio	Dissídio/Acordo Data de Homologação
/ /	/	/ /
1 - Trabalhado	3 - Ausência/ Dispensa	/ /
Obrigatório para admissão anterior a 05/10/1988
2 - Indenizado
1.3 - Informação de remuneração/valor base para cálculo do recolhimento rescisório
Mês anterior à rescisão	Mês de rescisão	Aviso prévio indenizado	Valor base para fins rescisórios	Valor total recolhido
,	,	,	,	,
2 - Dados a Retificar (Preencher, somente, os campos a serem alterados)
2.1 - Identificação do Empregador
Razão social/nome	CNPJ/CEI do empregador	FPAS	Simples
2.2 - Identificação do Trabalhador
Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	Data de admissão	Categoria	Data de Nascimento	Data de Opção	CTPS (n°/série)
/ /	/ /	/ /	/
Data de Movimentação/Código
Aviso Prévio	Dissídio/Acordo Data de Homologação
/ /
/ /
2.3 - Informação de remuneração/valor base para cálculo do recolhimento rescisório
Mês anterior à rescisão	Mês de rescisão	Aviso prévio indenizado	Valor base para fins rescisórios	Valor total recolhido	O valor lançado no campo VALOR TOTAL RECOLHIDO
,	,	,	,	,	deve ser limitado ao valor recolhido na guia original
Estou ciente de que se verificada, a qualquer tempo, a falsidade das informações constantes desse documento, sujeitar-se-á o responsável às penalidades previstas na legislação civil e penal, sem prejuízo das ações administrativas cabíveis.

,	de	de
Local/Data

Identificação e assinatura do responsável pela empresa ou seu representante legal
Nome:
CPF:

Retificação do Recolhimento Rescisório – FGTS

1

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

31.409 v003 micro	Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)

caixa.gov.br

(TÍTULO EM CAIXA ALTA)

PC-Art

2009-05-21

Matriz

Caixa Econômica Federal