Grau de sigilo

1 - Identificação do Empregador (Preenchimento obrigatório. Informar dados do cadastro do FGTS)	PARA USO DA CAIXA

Protocolo de recepção e assinatura, sob carimbo,

do responsável pela conferência.
Razão Social/Nome	CNPJ/CEI do empregador	UF	Código do empregador	Base da conta
Pessoa para contato	DDD/Telefone	Endereço eletrônico (e-m@il)
( )
2 - Identificação do Trabalhador (Preenchimento obrigatório. Informar dados do cadastro do FGTS, mesmo que incorretos)
Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	Data de admissão	Categoria	Código do trabalhador
/ /
3 - Dados Cadastrais a Retificar (Preencher, somente, os campos a serem alterados)
Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	CTPS: Número	Série	UF	Categoria
Data de admissão	Data de opção	Data de retroação	Data de nascimento
/ /	/ /	/ /	/ /

4 - Pedido de Exclusão da Movimentação Informada (Preencher com o dado informado indevidamente. Aplicado somente para exclusão de informação prestada)

Data	Código
/ /

5 - Retificação da remuneração sem devolução de FGTS, no mesmo Empregador, na mesma Competência e entre contas do mesmo trabalhador ou entre trabalhadores diferentes.
* Nas guias com recolhimento ao FGTS, as remunerações informadas no campo “PARA” devem ser limitadas aos valores discriminados no campo “DE”
De: (Preencher com dados informados incorretamente na guia)	Para: (Preencher com dados corretos para a guia)
Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	Categoria	Data de admissão	Remuneração	Nome do trabalhador	N° do PIS/PASEP	Categoria	Data de admissão	Remuneração	Competência
1-	/ /	1-	/ /	/
2-	/ /	2-	/ /	/
3-	/ /	3-	/ /	/

6 - Pedido de Unificação de Contas do Trabalhador em Multiplicidade
7 - Pedido de Atualização de Saque na Vigência do Contrato do Trabalho
Código das contas vinculadas do trabalhador a serem unificadas
Código da conta vinculada do trabalhador a ser atualizada
Estou ciente de que se verificada, a qualquer tempo, a falsidade das informações constantes desse documento, sujeitar-se-á o responsável às penalidades previstas na legislação civil e penal, sem prejuízo das ações administrativas cabíveis.

,	de
Local/Data
Identificação e assinatura do responsável pela empresa ou seu representante legal
NOME:
CPF :

RDT - Retificação de Dados do Trabalhador – FGTS

1

Documento não aplicável ao Recolhimento Rescisório

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

31.004 v012 micro	Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)

caixa.gov.br

(TÍTULO EM CAIXA ALTA)

CAIXA

2009-05-21

Matriz

Caixa Econômica Federal