1. Identificação do Empregador Origem/Anterior no FGTS
Razão Social/Nome	CNPJ do empregador	UF	Código do empregador	Base da conta
Grau de sigilo
2. Identificação do Empregador Destino/Atual no FGTS
Razão Social/Nome	CNPJ do empregador	UF	Código do empregador	Base da conta
Protocolo de Recepção e Assinatura, sob carimbo, do

responsável pela conferência.
3. Dados da Transferência Parcial (um ou alguns trabalhadores)
Relação Eletrônica	SIM
/ /
Motivo da Transferência
a) Mudança de local de trabalho para Filial cadastrada em base do FGTS distinta	e) Incorporação de empresas
b) Mudança de local de trabalho para empresa do grupo econômico	f) Sucessão de empregadores
c)Cisão de empresas.	g) Término do período de cessão de trabalhador
d) Fusão de empresas

4. Dados do Trabalhador (preencher campos do trabalhador ordenado por nome ou código de conta do trabalhador no cadastro FGTS – vinculado ao empregador origem)
Código do trabalhador	Categoria	Nome do trabalhador	Data admissão	N° PIS/PASEP
/ /
/ /
/ /
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5. Dados do Responsável pela Solicitação
Pessoa para contato	DDD/Telefone
Endereço Eletrônico (e-m@il)
NOME:	( )

,	de	de
Local/data

Identificação e assinatura do responsável ou representante legal pela empresa origem
Identificação e assinatura do responsável ou representante legal pela empresa destino
NOME:
NOME:
CPF :
CPF :

PTC PARCIAL - Pedido de Transferência de Contas Vinculadas do FGTS

1

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

31.031 v009 micro	Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)

caixa.gov.br

02 - Razão social/nome

CAIXA ECONOMICA FEDRAL

2009-05-21

Matriz

CAIXA ECONOMICA FEDRAL